Психосоматичні захворювання

О.Пилипчак

Психосоматичні захворювання – термін наскільки популярний, настільки й невизначений. У загальному випадку мають на увазі психічну регуляцію розладів фізичного здоров’я, складність ведення яких описується спеціальним терміном «медичний лабіринт», і у цьому сенсі ми хочемо звернути увагу на співпрацю лікаря і психолога. 

Є три основні регуляторні системи – нервова, імунна і ендокринна, взаємодія яких забезпечує всю різноманітність фізіологічних реакцій. Це ніби симфонічний оркестр з сотень типів клітин і хімічних речовин. Іноді музиканти помиляються або хворіють, але загальна мелодія залишається зрозумілою. Людський організм надто складний прилад, щоб працювати без збоїв. Збої часто починаються з реакції на стресові події.

Одна з типових реакцій на стрес називається розлад тривоги за здоров’я. Це добре, коли людина турбується про своє здоров’я, періодично обстежується у лікаря, якому довіряє, і має уявлення про здоровий спосіб життя. Це формує культуру здоров’я у суспільстві. Погано, коли турбота про здоров’я займає 24 години на добу, бо це заважає насолоджуватись своїм здоров’ям і просто заважає жити.

Усі ми періодично відчуваємо надмірну втому, головні болі, розлади шлунка або дискомфорт у грудній клітці. Так працює людський організм – іноді щось йде не так, і треба якийсь час для відновлення рівноваги. Але згадайте героя Джерома, у якого була «гостра нехіть будь-якої праці», і він прочитав медичну енциклопедію. Не знайшов у себе тільки запалення надколінника (housemaid’s knee) – і він образився! Чому це в нього немає ще й такого? А потім вирішив, що стане прекрасним зразком для навчання студентів. Пам’ятаєте рецепт, який йому виписав лікар? “1 фунт біфштекса з 1 пінтою гіркого пива кожні 6 годин, 1 десятимильна прогулянка кожен ранок і йти спати рівно о 23 кожен вечір. І не забивати собі голову тим, чого не розумієш”.

Все це смішно тільки коли читаєш Джерома. Насправді людям з тривогою за здоров’я страшно, бо їх симптоми реальні і симптомів багато. Чисельні обстеження не дають чіткої відповіді і стовідсоткової гарантії благополуччя і тільки посилюють страх і тривогу. Поведінка таких хворих дуже характерна. Вони часто звертаються до лікарів, щоб отримати запевнення про відсутність хвороби і це ненадовго приносить полегшення. Але лікарі часто підтримують цикл тривоги пропозицією додаткового обстеження, на що хворий витрачає час і кошти, і це нове обстеження все одно не дає стовідсоткової гарантії. Хворий сам шукає інформацію про симптоми і доступність такої інформації робить погану послугу, посилюючи невизначеність. Читання медичної літератури, часто нерецензованої, як в інтернеті, розширює коло можливих симптомів, і людина починає цілеспрямовано шукати такі симптоми в себе – і знаходить! І знову звертається до лікаря, обстежується, на деякий час заспокоюється, але потім знову йде цим хворобливим колом. Вона починає вести себе як хворий – адже вона знає, як ведуть себе хворі з різноманітними хворобами, вона читала. Обмежує фізичну активність, забуває хобі, не спілкується з друзями, відмежовується від рідних, вимагає лікарняні або зовсім кидає роботу. Накопичуються соціальні проблеми. Інший варіант – людина уникає інформації, але страх залишається, та й уникнути інформації, як правило, не вдається. Тому несподівана зустріч з чимось, пов’язаним з хворобами, може бути ще більш травматичною, ніж раніше.      

Це типова ситуація, коли лікарю робити нічого. Це робота психолога – навчити людину жити в реальному світі, з певною часткою невизначеності, з необхідністю долати перешкоди, вмінням щось перетерпіти. Навчитись керувати своїми емоціями і отримувати задоволення від життя – спілкування з психологом може стати новим і чудовим досвідом.

Функціональні захворювання мають хороший прогноз для життя, тому не знаходяться у фокусі уваги лікарів. Відсутність структурних змін завжди дають підстави для сумнівів у  діагностиці. Вегетосудинна дистонія – термін, який сьогодні намагаються не згадувати у пристойному товаристві, об’єднувала симптоми, що характеризують діяльність автономної нервової системи. Автономною вона називається тому, що функціонує без участі свідомості і не звертає уваги на нашу силу волі. Не можна дати серцю вказівку битись повільніше – автономна нервова система нас не слухає, коли регулює діяльність усіх внутрішніх органів. У деяких межах можна керувати тільки частотою та глибиною дихання – це дає невеликий діапазон для керування іншими системами.

Автономна нервова система складається з двох частин – симпатичної і парасимпатичної, які взаємодіють як дві шальки терезів, у протилежних напрямах. У людини з підвищеним тонусом симпатичної нервової системи бліда і суха шкіра, холодні кінцівки, блискучі очі, нестійка температура, схильність до серцебиття, підвищеного тиску і задишки, закрепи. Як правило, це дуже працездатні люди, ініціативні, фізично витривалі і діяльні увечері, хоча мають знижену здатність запам’ятовувати і зосереджуватись. Вони часто тривожні, погано переносять сонце, тепло, шум, різке світло, каву. Мають неспокійний сон, буває м’язовий дриж, парестезії (оніміння та “повзання мурах по шкірі”), вони мерзлячі і скаржаться на неприємні відчуття в області серця.

При підвищеному тонусі парасимпатичної нервової системи  шкіра холодна, волога, бліда, підвищене потовиділення і слиновиділення, виражений червоний дермографізм, знижена частота серцебиття і схильність до зниження тиску, дихальна аритмія, бувають запаморочення, збільшена маса тіла. Спостерігається “апатичність”, астенія, низька  витривалість, безініціативність, нерішучість, боязливість, чутливість, схильність до депресії, погіршення працездатності вдень та ввечері.

У чистому вигляді симпатикотонія або ваготонія трапляється рідко, частіше бувають змішані прояви порушень регуляції обох систем. У сучасній класифікації захворювань МКХ-10 є рубрика «Соматоформні розлади» (F 45.0-9) та «Симптоми…не класифіковані в інших рубриках» (R 50-69). Академічні дискусії про класифікації і діагностику не полегшують стан хворих, які погано себе почувають і не знають, з чим це зв’язано. Тим більше, що симптоми постійні, повторювані, відносяться до певної системи (часто серцево-судинної, але можуть бути й інші), іноді знаходять діагностичне підтвердження у вигляді деяких змін на ЕКГ або реакцій на деякі функціональні проби. Пацієнти постійно лікуються і лікування ненадовго приносить полегшення (навіть якщо це плацебо). Вони можуть розуміти, що небезпеки для життя немає, що симптоми не свідчать про катастрофу, але автономна нервова система не слухає наші пояснення – і хворому погано, у нього низька якість життя і посилюються негативні емоції.

У такому випадку лікарям найкраще тісно співпрацювати з психологами. Встановити певний перелік і частоту обстежень, обговорити необхідність лікування (є препарати, що впливають безпосередньо на автономну нервову систему) і передати ініціативу психологам. Як і у випадку тривоги за здоров’я, психолог може навчити людину справлятись з дискомфортом і не дозволити тимчасовому дискомфорту керувати всім життям.

Історично до власне психосоматичних захворювань відносять ожиріння, бронхіальну астму, виразковий коліт, хворобу Крона, есенційну гіпертензію, виразкову хворобу, цукровий діабет, нейродерміти, ревматоїдний артрит, ішемічну хворобу серця. Пояснення психосоматичного патогенезу цих захворювань сягає від психоаналізу до генетичних особливостей, тому ми цей аспект пропустимо. Важливо те, що ці захворювання мають чітку верифікацію, тобто, кожен діагноз може і повинен бути підтверджений чітким переліком обстежень. Наприклад, для ожиріння є індекс маси тіла (відношення ваги у кг до зросту в квадраті у метрах): норма – 18,5-24,9, надмірна маса тіла – 25 – 29,9, ожиріння І ст. – 30 – 34,9, ожиріння ІІ ст.. – 35 – 39,0, важке ожиріння ІІІ ст.  > 40. Або критерії діагнозу ревматоїдного артриту: 1) вранішня скутість, 2) артрит трьох чи більшого числа суглобів, 3) артрит суглобів кисті, 4) симетричний артрит, 5) ревматоїдні вузлики, 6) ревматоїдний фактор в сироватці крові, 7) рентгенологічні зміни. Діагноз встановлений при наявності 4-х з 7 критеріїв, причому критерії з 1 до 4 повинні тривати не менше 6 тижнів.

Якщо ці діагнози встановлені, то головну роль бере на себе лікар, тому що такі захворювання ведуть до інвалідності з вираженою функціональною недостатністю, тобто, серцевою недостатністю, дихальною недостатністю, функціональною недостатністю суглобів або до травмуючих операцій з видаленням частини шлунково-кишкового тракту. Інша справа, що психолог тут також може знайти собі роботу. Часта причина неефективності лікування – відсутність комплайенсу. Тобто, лікар і пацієнт не узгоджують погляди на лікування, пацієнт не дотримується пропонованих схем і режимів, тому захворювання прогресує. Психолог може стати ефективним посередником у відносинах лікаря і пацієнта.

Крім того, у розвитку психосоматичних захворювань помічено суттєву роль стресогенних ситуацій і невміння керувати емоціями. Хоча Фремінгемське дослідження, яке ввійшло в усі підручники кардіології і показує вплив емоційних і поведінкових реакцій на розвиток ішемічної хвороби серця, сьогодні вже не сприймається як істина в останній інстанції, це пов’язано скоріше з важкістю дослідження стресу в реальному житті, ніж з відсутністю впливу стресу на розвиток захворювань. Можливо, якби психологи вчили всіх нас управлінню стресом, ми би позбавились багатьох захворювань, які недарма називають «хворобами цивілізації».