Психотерапія хронічного болю

Пилипчак О.

Біль – це сигнал тривоги, який неможливо ігнорувати. Сучасна фармакологія пропонує великий вибір препаратів для знеболення і при їх правильному застосуванні в більшості випадків біль зменшується. Безрецептурні препарати дозволяють почати знеболення самостійно, але не всі види болю реагують навіть на наркотичні анальгетики. Тому біль – найчастіша причина звернення за медичною допомогою.

Гострий біль свідчить про пошкодження тканини, при цьому активується симпатична нервова система  (fight or flight), пацієнт може бути збудженим і стогнати, або, навпаки, залишатись нерухомим (наприклад, при інфаркті). Гострий біль, як правило швидко лікується анальгетиками і потребує психологічної підтримки (необхідно заспокоїти і підтримати хворого).

Якщо біль триває кілька місяців, він називається хронічним. Найчастіші причини хронічного болю: артрити,  перенапруження м’язів і судоми, радикуліт, кили міжхребцевих дисків, ендометріоз, головні болі. Але причина болю не завжди встановлюється, хронічний біль перестає бути сигналом тривоги, він стає самостійною проблемою, погано лікується і вимагає мультидисціплінарного підходу на основі біопсихосоціальної моделі.  Насамперед необхідно обговорювати сфери, на які впливає біль: біологічний або медичний аспект (вираженість болю), психологічний (почуття безпомічності, злість, гнів), соціальний (відносини з близькими, робота).

Чутливість до болю у різних людей різна і залежить від електрохімічних процесів у трьох областях: периферичних нервах, спинному мозку і головному мозку. Больові рецептори (ноцицептори) сприймають пошкодження тканин, запалення, удари, високу температуру і передають сигнал по периферичному нерву до спинного мозку. У спинному мозку сигнали болю фільтруються: сильний біль передається миттєво у мозок, слабкий біль може заблокуватись. Крім того, у межах спинного мозку інформація може змінитись, якщо інші відчуття пересилять больові. Наприклад, коли масажувати або тиснути на травмовану ділянку, біль зменшується, тому що знижується пріоритет інформації, яка надходить нервами.

У головному мозку больові сигнали проходять через таламус, який працює як комутатор і спрямовує сигнали у три спеціалізовані області мозку: сомато-сенсорну кору (фізична чутливість), лімбічну систему (емоційна чутливість) та лобну кору (інтелектуальна область). Таким чином, складний феномен болю має чотири компоненти: ноцицепція, відчуття болю, емоційне страждання і больова поведінка.

Когнітивно-поведінкова терапія розглядає наступну модель для допомоги при хронічному болю. Персистуючий біль викликає думки про відсутність контролю за своїм життям, власну безпорадність, можливість інвалідизації і навіть смерті. Характерне дисфункційне мислення: катастрофізація, негативні прогнози, фільтрування, персоніфікація, поляризація, емоційне мислення. Негативні думки тягнуть за собою негативні емоції: гнів, злість, страх, тривогу, депресію. Звичайна поведінки – уникнення активності, що веде до слабкості м’язів, детренованості, зниження витривалості і сприяє посиленню болю при невеликому фізичному навантаженні.

Крім того, поведінка і емоції також мають циклічні зміни, переплетені з такими ж циклами у рідних і друзів, які знаходяться поряд, події розвиваються наче по нисхідній спіралі, де вся увага зосереджена на болю, і завдання терапевта виявити її витки і допомагати розривати підтримуючі цикли. Загалом, життя з хронічним болем нагадує американські гірки: є кращі дні, коли болі не турбують, і є гірші, коли біль не дозволяє рухатись. Завдання пацієнта – обрати маршрут з невеликими коливаннями.   

Зміни емоцій супроводжуються змінами поведінки. Коли людина вперше відчуває біль, вона боїться і переживає, що біль може бути ознакою важкого захворювання або втрати працездатності. Увага фокусується на болю і його все важче ігнорувати. Страх змінюється надією, що лікування буде ефективним. Але якщо лікар не може знайти причину болю і ефективну схему знеболення, надія втрачається. Персистуючий біль супроводжується депресією, анорексією, слабкістю, сонливістю або безсонням, емоційною лабільністю, безініціативністю.

Людина пригнічена і відчуває гнів, задає собі запитання: «За що це мені? Що я такого зробила?» І навіть якщо розуміє, що біль – це не покарання, почувається наче покарана невідомо за що.  Вона переносить гнів на оточуючих, роздратування може викликати що завгодно. Але сім’я теж відчуває такі ж емоції: спочатку страх, потім надію, а потім роздратування («Чому ми?») Вони можуть втратити контроль над щоденним життям і відчувати розчарування, незадоволення. Через неспроможність вплинути на ситуацію, рідні можуть стати неуважними до хворого, тому що несвідомо переносять свій гнів на нього.

Поступово самопочуття покращується,  виникає оптимізм і людина повертається у звичну рутину. Але незабаром біль повертається і цикл повторюється. Знижується почуття власної гідності. Бездіяльність, страх, ізоляція, депресія посилюють біль.

Коли у людини щось болить, звичайна больова поведінка: накульгування, крик, зітхання, страдницька міміка, обмеження активності, лежання у ліжку, змушене положення тіла, розмови про біль, операції, припинення спілкування з іншими людьми. Біль змушує зменшити щоденну активність і звертатись за допомогою до рідних. На початку рідні дуже уважні і намагаються в усьому допомагати, часом аж занадто. Хворому незручно, коли його обов’язки виконує хтось інший. Так проходить певний час, і біль зменшується.

Коли біль зменшилась, людина думає, що може зразу виконати всі справи, які накопичились, і виконує різноманітну роботу. Але наступного дня  ледве може рухатись, на відпочинок і відновлення йде більше часу, ніж раніше. Активність посилює біль і рухатись страшно, виникає думка, що єдиний спосіб контролювати біль – обмежити фізичну активність зовсім і перекласти свою роботу на близьких та друзів. З часом терпіння сім’ї зменшується. Навіть якщо вони розуміють, що біль – це не ваша вина і співчувають, додаткове навантаження викликає образу і розчарування. Вони перестають звертати увагу на хворого, бо не можуть відділити людину від болю. Друзі також періодично цікавляться вами, але ви як раніше, лежите у ліжку, не здатні щось робити і про вас поступово забувають.

Бездіяльність втомлює, ослаблює і утруднює виконання домашніх справ. Витривалість зменшується і навіть думки про роботу викликають нудьгу. Людина постійно одна, припиняє зустрічатись з друзями і вони поступово перестають дзвонити. Рідні звикають обходитись без вашої допомоги, людина віддаляється від родини, роботи, друзів. Навіть якщо через який час стає краще, незабаром біль спалахує знову, і цикл повторюється.

Можуть бути спроби вирішити ситуацію іншим шляхом: збільшенням дози знеболюючих, вживанням алкоголю або незаконних наркотиків. Хворий відштовхує тих людей, що намагаються йому допомогти. Потім виникає почуття вини з приводу сказаного чи зробленого. Замість обговорення ситуації, людина віддаляється від рідних ще більше. Також може бути почуття вини через неспроможність виконувати свої обв’язки у повному обсязі: виховувати дітей, займатись хатніми справами. На роботі також не підтримується належний темп і потрібна допомога. Людина тримає свої емоції в собі замість того, щоб їх висловити.

Але  можна навчитись так керувати болем, щоб він не стояв у центрі уваги, дозволив сконцентруватись на справах, які дають задоволення. Почуття контролю за життям дозволяє зруйнувати больові цикли.